קלפים טיפוליים ליצירת נרטיבים של עיבוד אבל

קלפים טיפוליים ליצירת נרטיבים של עיבוד אבל
עפרה אילון מכון נורד  – המרכז הישראלי להדרכה וטיפול בקלפים מטפוריים

מכשולים בעיבוד אבל במשפחה
בשעה שאובדן מכה במשפחה, תהליך האבל ותהליך ההתמודדות משולבים זה בזה בכיוונים מנוגדים. בתקופה שלאחר האובדן מתרחשים במשפחות המתאבלות שני תהליכים: האחד הוא תהליך ההתאבלות האישי, שבמהלכו בני המשפחה נאלצים להיות שותפים לחוויית האובדן, כשעליהם לאפשר להתאבלות להתרחש בהתאם לגילו ולצרכיו של כל בן משפחה. התהליך השני הוא תהליך ההתמודדות המערכתית, שבמהלכו מנסים בני המשפחה לארגן מחדש את המערכת המשפחתית, לקחת על עצמם תפקידים ומשימות אותם מילא הנפטר, ולהשקיע עצמם ביחסים ובפעילויות הגורמות להם לדבוק בחיים.
התמודדות משפחתית מיטיבה תלויה ביכולתו של כל אחד מבני המשפחה לעבד את צערו, הן באופן אישי והן בתוך המערכת. תהליך זה הוא מורכב מאד, מעצם העובדה שבני משפחה שונים עלולים לחוות בעת ובעונה אחת שלבי התאבלות שונים זה מזה, מבלי להיות מודעים למאבקיהם הפנימיים הנסתרים של האחרים. אולם ההתמודדות המערכתית עם האבל כתהליך משפחתי, כתהליך שיש בו שיתוף הדדי והגנה הדדית, מתרחש תוך השתתפות כל בני המשפחה, מבוגרים וילדים כאחד. כשהמשפחה מאפשרת התאבלות הדדית וביטוי טווח נרחב של רגשות מעורבים, היא משדרת את המסר: "כולנו סובלים –  בואו ונתמודד עם זה ביחד".
לא כל המשפחות מתמודדות עם האבל בדרך יעילה, כמובן. במשפחות רבות מתחולל תהליך אבל בלתי שלם. אחת הסיבות קשורה בכך שבמקרים רבים לילדים לא ניתנת הזדמנות הולמת להתאבל (אילון, 1983). ישנן משפחות בעלות מערכת תקשורת הדוקה ומגוננת, המגבילות או מונעות את בני המשפחה מלבטא רגשות, דמיונות, פחדים ומחשבות הרסניות, אולי מתוך כוונה להגן עליהם מפני החרדה שחש כל אחד מהם. לעתים קרובות ההגנה מתרכזת בילדים הצעירים. מכיוון שהיזכרות מילולית בחוויות טראומטיות מעוררת מחדש את הרגשות המתלווים אליהן – פחד, חוסר אונים, וכעס – כפי שהם מאוחסנים בזיכרון, יש הורים המאמינים שאין זה לטובת הילדים (או לטובת עצמם) לדבר עליהן. הם עלולים להשתיק את הילדים השואלים על האירועים הטראומטיים, ואף לאסור עליהם לשחק ולשחזר את מה שאירע. למשל, הם נמנעים מלהזכיר את האובדן בפני הילדים. כתוצאה מכך הילדים אינם מספרים להוריהם על מחשבות פולשניות, או על סיוטים הקשורים בחוויות טראומטיות קודמות, וכך הם מחזקים את הכחשת הוריהם ביחס להשפעות האובדן על ילדיהם. במצבים אלה משתררת שתיקה שהיא מעין קנוניה הדדית בין ההורים לילדים (יול וויליאמסון, 1990). בסופו של דבר, על אף שהורים מסוגלים לעשות רבות על מנת להקל על ילדיהם להשלים עם האירועים הטראומטיים, שאיפתם להגן על ילדיהם מפני כאב עלולה להוביל להתנגדות ראשונית להתערבות טיפולית. במשפחות כאלו זוכה הילד בהזדמנות דלה בלבד לבנות מחדש את עולמו, שספג זעזוע בעקבות האובדן. התגברות ההורים על התנגדותם היא חיונית לצרכים הרגשיים הן של ההורים והן של ילדיהם. התערבויות הממוקדות במשפחה מיועדות לסייע לבני המשפחה להתגבר על הימנעותם מפני אותם רגשות הקשורים באובדן.

"הרחקה מטפורית" מקרבת לבבות
דרך יעילה המסייעת להתגבר על ההתנגדויות ולאפשר דיבוב ושיתוף בין בני המשפחה היא השימוש בקלפי סיפור מטפוריים (קס"מ) (אילון וסיסו-אילון, 2006). מאחר שהנפש "חושבת" בתמונות, ומאחר שחשיבה מושגית/מילולית אינה יכולה למצות את החוויות המציפות את בני המשפחה, הקלפים המטפוריים מזמנים דרך ביטוי אלטרנטיבית. הקלפים משמשים תוספת חשובה למאגר הכלים של המטפל המשפחתי ומזרזים תהליכים של יצירת אמון וקשר ((BONDING. ההתקשרות הבטוחה בין המשפחה לבין המטפל/ת, הנוצרת בעזרת "חוזה טיפולי" אישי או משפחתי, מתבססת על ההבנה ההדדית כי סיפורי הקלף ופירושיו נתונים אך ורק בידי המספר, בעוד שתפקיד המטפל הוא להציג שאלות מעוררות ושאלות מבהירות לגבי התהליך ולא לגבי התוכן האישי. בסיפור המטפורי הנוצר באמצעות הקלפים יש שילוב של ריחוק הנוסך ביטחון וקירבה המאפשרת הזדהות. כך יוצר המטפל באמצעות הקלפים את "המרחב המוגן", שבו יכול המטופל לנוע בבטחה בין אזורי הכאב לאזורי ההחלמה בזמן קצר יחסית.
כאשר כאב האובדן מאיים לחסום את ערוצי הביטוי, בכוחו של המשחק המטפורי בקלפים לפתוח את המחסום. בעצם הדיבור הישיר, בזיהוי הרגשות והקריאה בשמם – יש עוצמה מאגית המסייעת לעמוד מול האיום ולהתמודד עמו. הטיפול באמצעות הקלפים מאפשר דרגה מסוימת של ריחוק מהאירועים הטראומטיים ובכך הוא מעניק ביטחון ומגונן על המספר מפני נגיעה ישירה מדי בתחומי הכאב האישי. עם זאת חושף הסיפור המלווה את בחירת הקלפים את הדינמיקה הנפשית, מעודד תובנה ומאפשר יצירת יחסים טיפוליים תומכים. הקלפים כאמצעי השלכה מאפשרים למטפל  לגעת ברבדים עמוקים של חוויית האובדן. יתרון השימוש בקלפים המטפוריים בטיפול הוא הסוואת המסר הישיר, הסוואה התורמת לעקיפתה של ההתנגדות  (אילון, 1993). המטפל נעזר בקלפים כדי לסייע למטופל לגעת בקשיים הנסתרים מהעין ולזהות את דרכי ההתמודדות הייחודיות שלו עם מצבי לחץ, משבר וחוויות טראומטיות. התאבלות כתהליך משפחתי

בכל מקרה של לחץ פוסט-טראומטי יש צורך בהחלטה משותפת של בני המשפחה ושל המטפל ביחס לשאלה, האם טיפול משפחתי הוא אכן שיטת ההתערבות הרצויה. יש הבדלים רבים  בין המבנה והתיפקוד של מערכות משפחתיות שונות. לכן יש לתכנן התערבויות פוסט-טראומטיות על פי מידתה של כל משפחה ומשפחה בהתאמה למורכבות המשפחה, למגוון תגובותיה וכן למקורות ההתמודדות הייחודיים לה. מודל זה של טיפול או התערבות משפחתית בעקבות אובדן כולל שלב אבחון שבעקבותיו מתבצעים חמישה שלבי טיפול שונים (ע"פ פיגלי, 1988): בניית מחויבות למטרות הטיפול הגדרת נושאי הטיפול העיקריים הגדרה מחדש של הבעיה (או המכשולים בדרך ההתמודדות) פיתוח גישה משקמת סיום וצפי לעתידבהמשך נציג  הצעות לשימוש בקלפים בכל אחד משלבים אלה. אבחון של לכידות משפחתית ושל סובלנות לשונות
התיאור הבא הוא תהליך היכרות הנעשה בעזרת קלפי קס"מ. תהליך זה ממחיש כיצד לערוך בדרך יצירתית אבחון של לכידות המשפחה ושל הסובלנות להבדלים בין בני המשפחה השונים זה מזה בגיל, במין ובמערך התגובות שלהם לאסון. פעילות בלתי מאיימת זו, באמצעות דימויים העולים בעבודה טיפולית דמוית משחק בקלפים, מסייעת להתגבר על התנגדות לחשיפת מידע רגיש, מעמיקה את שיתוף הפעולה, ומאפשרת גם את השתתפותם של בני משפחה צעירים מאד או חסרי יכולת הבעה (קירשקה ואילון, 2000).

כשהמשפחה נאספת בחדר הטיפול, המטפל מציע שכולם ישתתפו בפעילות דמוית-משחק, שתסייע להם להבין את הצרכים שלהם ולתכנן את העזרה הרצויה לעתיד. בשלב ההיכרות מניח המטפל לפני בני המשפחה קלפים גלויים מתוך הערכות "פרסונה" ו"פרסוניטה" , המכילות מבחר עשיר של דמויות נשים, גברים, ילדים ובני נוער.
המשתתפים מוזמנים להתבונן , לבחור ולהציג את עצמם באמצעות הקלפים. כל בן משפחה בוחר לעצמו מספר קלפים המייצגים עבורו את בני המשפחה השונים, הנוכחים והנעדרים, החיים ואלה שמתו. הבחירה היא אינטואיטיבית, על פי הבעות, צורות ואסוציאציות אישיות משלו.

כאשר בני המשפחה בוחרים קלפים כדי להציג את עצמם ואת יתר חברי משפחתם, הם מחצינים את הדימויים הפנימיים שלהם בעזרת הדימוי, הקו, הצבע או הצורה. הקלפים מזמינים אותם לפנות למאגרים הנסתרים של הדמיון ולגייס את החשיבה התמונתית, החושית והאינטואיטיבית להצגת עצמם בתהליך הטיפולי האישי והמשפחתי.

לאחר הקשבה לתיאורים השונים של הדמויות מפי כל המשתתפים,  בוחר לו כל אחד מבני המשפחה קלף אחד המייצג אותו. מצרפים את הקלפים הנבחרים לתמונת משפחה. תמונת המשפחה שנוצרה בדרך זו מלווה את משך הטיפול כולו. הצפת הנרטיב האישי:
שילוב קלפי הסיפור בטכניקות של השיטה הנרטיבית שפיתחו וויט ואפסטון (1990) מסייע מאד לעיבוד אירועי חיים משבריים. לפי הגישה הנרטיבית, נרטיבים אינם סיפורי אירועים כהווייתם, מאחר שהם כוללים בתוכם את נקודת מבטו של  המספר ואת הערכתו. המספרים "חיים בתוך סיפור" המעניק משמעות לעבר, להווה ולעתיד והם יכולים לשנות אותו בהתאם לשינוי נקודת המבט שלהם. ניתן להשתמש בנרטיבים כדי להעריך את העבר לאור  ההווה, להבין משמעות של שמחה על רקע של צער וכאב, לקבל את החיים על רקע המוות הבלתי נמנע. בעזרת הקלפים סיפורי החיים  נפרשים כ"סיפור בתמונות" לעיני המשתתפים. המסר הטיפולי הסמוי אומר, כי כפי שאפשר לסדר מחדש את הקלפים בסיפור, כך אפשר לשכתב ולשנות את הנרטיב המוביל. השימוש לעיבוד אובדנים במשפחה בקלפים בשיטה הנרטיבית מסייע לבני המשפחה להחצין את הסיפור הסמוי ולשכתב אותו בעזרת המטפל, וכך גם לשנות אמונות של כישלון או תבוסתנות-עצמית ולחבר מחדש סיפורים של חוסן ועוצמה.
בטיפול במשפחה עם ילדים צעירים, ההורים נתפסים כ"עוזרים" המשתפים פעולה עם המטפלים במאמץ משותף להתמודד עם תגובות האובדן והאבל של ילדיהם. גישה זו מגבירה את יכולת ההורים והילדים כאחד לחלוק זה עם זה את סיפורי אסונם ולהקשיב לסיפוריהם של יתר בני המשפחה. גישה זו מכבדת ומחזקת את המשכיות התפקיד ההורי בתוך תהליך, המדגיש את הנורמליזציה שבתגובות טראומטיות. לעתים, מומלצת עבודה ישירה עם ההורים, תוך כדי חיזוק ההורים בתפקידם כעוזרים לילדיהם, ובו זמנית כמטפלים בקשיים הקשורים בטראומה שלהם. בנוסף לכך, המטפל עשוי לראיין את הילד לעיני הוריו, וכך להדגים בפניהם את גישת השיקום הרצויה.
במהלך חיפוש זה מגייס המטפל את עזרת בני המשפחה כדי למצוא  בחייהם דוגמאות חיוביות, חזקות ומעצימות שהתעלמו מהן, לא ייחסו להן חשיבות, או שכחו אותן. בדוגמאות אלה ניתן להשתמש לכתיבת "הסיפור החדש". בניית מחויבות למטרות הטיפול
הפעילות הבאה מקלה על הבנת אירוע טראומטי מנקודת מבטו של כל אחד מבני המשפחה. בנוסף לכך, הפעילות המשותפת, הבלתי מילולית, מתאימה למבוגרים ולילדים כאחד. זו הזדמנות לבני המשפחה לחשוף את הסיפור האישי, בנוכחות האחרים.

יצירת" סיפור אישי בתמונות:
כל בן משפחה בוחר שלשה קלפי מילים  גלויים ושלשה קלפי תמונות סמויים (המוצגים כשפניהם מטה) מתוך ערכת "קלפי הו – המלה והתמונה" . לאחר חשיפת התמונות מצרפים המשתתפים תמונה למלה ויוצרים שלשה קלפים משולבים. כל משתתף מסדר את הקלפים המשולבים ברצף, המתאר מנקודת מבטו את הבעיה המחייבת התערבות טיפולית.  לאחר שהושלמו כל תמונות-הסיפורים, מספר כל בן משפחה את הסיפור האישי שלו על חוויית האובדן באמצעות הדימויים והמילים שבחר, ומאפשר לאחרים להגיב.
המטפל מעודד בדיקת רגשות, זיכרונות, מחשבות, פחדים ותקוות. הצגת הסיפור בעזרת הקלפים ממחישה לשומעים את החוויה הייחודית של כל אחד ומסייעת ולהבין את ההשפעות השונות של האירוע על כל אחד מבני המשפחה.
תפקיד המטפל בשלב זה הוא להביע הכרה בסבלו של כל אחד מהם. ההכרה בסיפור האישי שמעניק המטפל לכל אחד במשפחה, וההגנה על זכותו של המספר לאותנטיות של סיפורו, מגבירה את האמון בטיפול ואת המחויבות לו. ההכרה בתגובות האישיות השונות וקבלתם, מובילות לשלב הבא.
בפעילות הבאה בונים תסריט של ריפוי והחלמה מחוויות מכאיבות וטראומטיות באמצעות סידור אלטרנטיבי של הקלפים: מניחים בפני המשתתפים ערכת קלפי "סיכון וסיכוי" (COPE) . מעודדים כל בן משפחה לספר באמצעות הקלפים את סיפורו מנקודת מבטו האישית (אילון, 2003).
כל משתתף בוחר קלף המתאר את המשפחה  במצב של טרום אסון וקלף נוסף המתאר את המשפחה בשלב הנוכחי (לאחר-האסון).כל בן משפחה, מבוגר או ילד, מתאר את שתי הצורות שייצר, בעוד יתר בני המשפחה משתתפים בשאלות המבקשות הבהרה לפי הצורך (ללא ביקורת וללא וויכוחים).
לאחר שמיעת כל הסיפורים  יוצרת המשפחה מהקלפים "תמונה משותפת" של העתיד, המתארת היכן היו בני המשפחה רוצים להיות כעבור חודשיים או שלושה.

בפעילות זו ובפעילות הבאה מתגלה או מתפתחת היכולת של הקבוצה המשפחתית לאחד כוחות לקראת מטרה משותפת בעתיד. עובר כאן מסר טיפולי סמוי האומר: יש עתיד מעבר לכאב המשתק של ההווה".הגדרה מחדש של הבעיה (או המכשולים בדרך ההתמודדות):
לאחר שבני המשפחה שיתפו זה את זה בנרטיב שלהם, בפרשנויותיהם האישיות ובתגובותיהם הטראומטיות, הם מרכיבים יחדיו מתוך הקלפים "סיפור משפחתי" משותף המקובל על כולם.
הסיפור שנוצר מצירופי הקלפים האישיים של בני המשפחה מהווה ביטוי בדרך סמלית לקבלת ה סיפור המשפחתי של האירועים, המכיל את תגובות המשפחה ואת מקורות התמיכה הפנימיים והחיצוניים. פיתוח הסיפור המשפחתי המשותף מספק למשפחה הזדמנות להגיע למכנה משותף ולהעמיק את לכידותה ואת התמיכה ההדדית בקרבה.
דרך נוספת לסייע למשפחות מתאבלות היא פיתוח תסריט משפחתי על ידי יצירת ג'נוגרם בעזרת קלפי פרסונה ופרסוניטה. מנחים את בני המשפחה לבחון את תולדות המוות והאבל במשפחתם המורחבת, דרך "עץ המשפחה", ולהתבונן באובדני העבר ובדרכי האבל וההתמודדות האופייניות שנלמדו לאורך הדורות. תסריטי משפחה מראים כיצד משפחות משחזרות דפוסים נלמדים שאינם יעילים עוד, וכיצד הן מגלות צורך לכתוב "סיפור משפחה" חדש וסתגלני יותר (בינג-הול, 1995).

פיתוח גישה משקמת: לאחר שמתגבש סיפור משפחתי ביחס למה שקרה בעבר, יש מקום לטפח ציפייה מלאת תקווה ביחס ליכולת ההתמודדות של המשפחה בעתיד. הפעילות הבאה מסייעת למשפחה לערוך החלטות ביחס לשאלות: מה יש לעשות, מי חייב לקבל על עצמו אחריות לביצוע, ואילו משימות יש לבצע.

הצגה חזותית של משימות לעתיד: כל בן משפחה בוחר 5 קלפים מתוך ערכת "הביטאט" , המייצגים את ציפיותיו למה שהוא או היא היו רוצים שיתרחש במשפחה בשבועות הקרובים.
לאחר מכן מציג כל אחד את קלפיו, והמטפל מנחה דיון משפחתי בנושא המטרות, כשמטרת העל היא להגיע לרשימת סדרי עדיפויות לשבועות הבאים שתהיה מקובלת על כל בני המשפחה. המשימה היא להגיע להסכמה לגבי חמש משימות לפחות.

החוזה המשפחתי : הפגישה מסתיימת לאחר שהמשפחה מגיעה להסכם ברור ביחס למשימות המשפחה ולאחריותו של כל אחד מחבריה.
השאלה הבאה: "מי יהיה אחראי למה?"חוזרים לפרסונה/פרסוניטה, המייצגים את הדמויות השונות במשפחה. המטפל מציג שאלות לכל קלף, המייצג אחד מבני המשפחה. השאלות נגזרות מהתכנים שבאו לידי ביטוי בעבודה המשותפת ונוגעים לתחומי האחריות של כל אחד לגבי העתיד הקוב. כל משתתף מחזיק את הקלף (כרטיס הביקור שלו) בידו ועונה על השאלות. סיום וצפי לעתיד:שלב זה מתמקד בסיכום הישגים טיפוליים, בציון צרכים נוספים ובהתוויית דרכי התקדמות בעתיד. משוב אישי:כל משתתף בוחר שני קלפים על פי ההנחייה: מה את/ה משליך ממך והלאה בעקבות הטיפול? מה את/ה לוקח/ת עמך לדרך?חיזוקים וגיבוש הלכידות המשפחתית: מתוך ערכת "סגה" (סדרת גיבורי האגדות)  מעניק כל אחד לכל בני המשפחה מתנה סימלית, המתנה יכולה לשמש אות וביטוי הערכה לתרומתו של כל משתתף להצלחת התהליך הטיפולי. הפעילות הבאה לסגירת התהליך הטיפולי נעזרת בתמונות ובטקסים להשגת סגירת התהליך הטיפולי וסיום העבודה המשפחתית. בני המשפחה מתבקשים לבחור מתוך אלבום התמונות המשפחתי תמונות יקרות לליבם, הקשורות באובדן שחוו (באין תמונות, ניתן להשתמש בקלפים). כל בן משפחה מציג את התמונה הנבחרת ומניח  גם ליתר בני המשפחה להגיב עליה. לעתים, בוחרים בני משפחה שונים אותה תמונה אך מנימוקים שונים. חשוב שהמטפל יהיה רגיש  לתמונות שאיתן מתקשים בני המשפחה להתמודד, ויקפיד לעבד קשיים אלה לפני  שהוא עובר לשלב הסופי של יצירת "אלבום תמונות זיכרון".
בהמשך מסדרים את כל התמונות באלבום זיכרון. יצירת אלבום תמונות-זיכרון משפחתי מספקת למידה חשובה בהתקדמות המשפחתית בהתמודדות עם טראומה, אובדן והתאבלות. סידור האלבום עשוי לשמש את המשפחה כולה  במבטה לעבר העתיד. טקסי התאבלות אינם מסתיימים בחדר הטיפול. בשנים שלאחר האסון נערכת המשפחה להמשך שמירת זכר יקיריה הנעדרים, המתים, או הפצועים, באמצעות טקסי ימי שנה ועצרות זיכרון.
המטפל יכין את המשפחה ל"תגובות ימי השנה לאובדן", ויעודד את בני המשפחה לראות בימי הזיכרון הזדמנות לצעד נוסף לשיקום. "ימי שנה " מספקים לבני המשפחה הזדמנות לחשוב על השינויים שהתרחשו בחייהם, לתפוס את החוויה כמשהו שהתרחש "אז" ולא "עכשיו", ולטפח תחושת שליטה והישרדות.פנייה לקוראים במקום סיום:האתר של מכון נורד יכול להיות מקום מפגש לרעיונות ולהתנסויות חדשים, ולהפוך את קריאת המאמר הזה, כמו גם מאמרים אחרים, להזדמנות לדיון.

קוראים שיתנסו בהפעלות המוצעות כאן מוזמנים לדווח, לחלוק מניסיונם וגם לחלוק על דברי המחברת….
בברכד"ר עפרה אילון

ביבליוגרפיה אילון,ע. (1983). "שבעה מדורי האבלות",  איזון עדין – התמודדות במצבי לחץ במשפחה.  תל   אביב:ספריית פועלים, עמ' 291-335.(אילון, ע. (1993). המוות בספרות והספרות כתרפיה. בתוך: ר. מלקינסון, ש. רובין, א. ויצטום (עורכים) אובדן ושכול בחברה הישראלית. ירושלים: משרד הביטחון, ע' 155-175.(אילון, ע. (2003). קלפי COPE – סיכון וסיכוי להתמודדות במצבי לחץ, טראומה והחלמה (חוברת  הדרכה לערכת קלפי COPE).(אילון, ע., סיסו-אילון, ב. (2006).  מעבר למילים – "קלפי סיפור מטפוריים" (קס"מ) ככלי טיפולי.  פסיכואקטאליה , אפריל 2006, עמ' 34-39.(קירשקה, ו., אילון,ע.  (2004). סוד הקלפים המספרים – מהדורה מורחבת. טבעון:הוצאת נורד.Byng-Hall, J. (1995). Rewriting family scripts: improvisation and systems change.        New York: Guilford Press.Figley, C. R. (1988). A five-phase treatment of post-traumatic stress disorder in families. Journal of Traumatic Stress, 1, 127-141.White, M. & Epston, D.(1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton.Yule, W., & Williamson, R. M. (1990). Post-traumatic stress reactions in children.           Journal of Traumatic Stress, 3, 279-295.